Vos données (difusées sur la liste).

 Important : ces données seront visibles par les abonnés de la liste.
Votre nom
Votre prénom
Votre consommation quotidienne.
Depuis combien d'années fumez-vous?
Votre adresse e-mél :

Pour quelles raisons souhaitez-vous vous arrêter de fumer ?

Avez-vous des commentaires ?

. < Index
 
Vos données personnelles >
    Mise en page, programmation (c) Nico Stop & Alix Jail
http://perso.wanadoo.fr/nicostop _o0° e-mél : alixjail@wanadoo.fr

v 0.909 - 29/06/1999